灵魂砍价与以价换量：内地药价改革
中国自1978年改革开放以来，高昂的医疗支出和虚高的药价一直是影响民生的重大问题。 2018年爆火的内地电影《我不是药神》，就反映了许多癌症患者面临的困境：单价近万元的标靶药物让他们望而却步。有鉴于此，中国政府近年来对药价管理机制进行革命性的改革，取得了巨大成效。
过去40多年，内地的药价改革成效不彰。 1978到1996年，由政府统筹向市场转型，药价从之前的三级管理（出厂价、批发价、零售价均由政府规定）变为价格完全放开。虽然政府减少了对医院的资助，但批准医院提取药价的15%作为利润加成。到1990年代中期，药品加成约占门诊收入的70%，是医院收入的主要来源。处方与医院的经济利益挂钩，医生当然会开高价药；而制药公司为了让旗下的产品打入医院，必然会采取「高定价、高回扣」的行销策略：不仅供货价格高，还要给医生或明或暗的回扣。如此「以药养医」，导致药价大幅虚高。
自2000年起，中央政府改变策略，采取成本加价法，透过估算药物生产成本，以确定最高零售价。然而，药物流通过程复杂，从厂房到医院，要经过制药公司和代理销售等环节，企业往往虚报成本，层层加码。例如，2010年出厂价每盒为15.5元（人民币．下同）的药品「芦笋片」，患者最终要付213元的价格，中间利润高达十几倍。
地方政府采用招标方式，通过省级药品集中采购平台，让多家企业竞标。然而，招标只确定药价上限，供应商需与医院进行二次谈判，来确定最终价格、交易数量以及医院的回扣。由于在竞价时没有落实具体供应量，难以估算成本，药商通常会将不合理的加成（如公关费）算进竞标价。如果中标价低，医院和医生的「明扣暗扣」就会少很多，所以医院对回扣额低的药往往少买甚至不买，导致一些低价药「中标就死」。这些因素促使企业在竞标中报高价。例如出厂价仅为0.6元的克林霉素磷酸酯，在北京招标时，中标价高达11元，翻了十几倍。
15%的加成无疑造成药价高企，2009年起，中央政府予以取消。既然不能通过高药价来行销，企业只能利用高回扣以博取医院和医生的青睐。毕竟羊毛出在羊身上，高回扣必然意味高药价，这一痼疾仍未解决。
有鉴于过去药价管理的种种弊端，中央政府在2017年和2019年分别采取了两种新的管理机制：以国家药品价格谈判（「国谈」）来管理专利药，以国家药品集中采购（「集采」）来管理仿制药（即「非专利药」）。
专利药通常只由一家供货，难以通过竞争达致合理价格。国谈是国家医疗保障局（医保局）与制药公司之间的谈判，以纳入医保为条件，促使制药公司降低价格。先由专家评审确定入围的创新药名单，之后医保局与制药公司一对一谈判，即俗称的「灵魂砍价」。医保局以医保基金所能承担的最高价作为秘密底价，企业可报价两次，如报价在底价的115%内，可进入最终磋商，否则直接出局。
企业之所以同意降价，是因为纳入医保就有了进入主渠道销售的机会，降低在医院采购、医生处方等环节的阻力，因而增加销售量。 2022年，治疗罕见病脊髓肌肉萎缩症的特效药诺西那生，每针的价格从原来的70多万降到3万多元，在进入医保一年内销售额翻了3倍。截至2023年2月，国谈后大幅降价的药品约3000种，预计在未来两年为病者减轻负担逾900亿元。
仿制药不乏竞争，所以政府的思路是竞标，但须克服旧监管制度的重大缺陷。集采的核心也是以价换量，通过国家、省级的团购方式，将不同的药品需求量化零为整后，对仿制药进行集体招标。根据国家集采指示，符合申报资格的企业可自主申报竞价。医院需按中选价格采购预定数量，制药公司不再需要二次议价，减少了灰色地带。集采药品的处方量纳入医生的绩效考核，以确保其使用量。例如《我不是药神》中所提及的口服标靶药伊马替尼（Imatinib），在集采后采购量增加34.8%。
国家要求医院优先使用集采药物，再加上内地庞大的药品需求，企业为了赢得市场、增加中标率，自会大幅降价。 2018年至2023年3月期间，一共开展8批集采，平均降价超过56%。中标企业可享有两年多的采购周期，以保证公司集中精力生产和供应；集采药物的疗效和品质保证，经由专家评审。违约的中选公司会被列入黑名单，以限制甚至禁止其后续活动。
国谈和集采在降低药价和提升药品普及性方面发挥显著成效，却也存在一些问题。灵魂砍价大幅降低企业利润，可能减少制药公司的研发动力。一些价值数十亿元的药品研发项目，最终只能带来数千万元收入，不利于行业和企业的长期发展。集采规定了医院的处方量，同时亦限制了用药灵活性和药品选择。高危病患者因质疑集采药品的质量而拒绝使用，并曾出现副作用加剧的情况。
中国内地新实施的招采合一和量价挂钩等做法，与香港的体制类似。香港医疗系统基本上沿袭英国的公共医疗服务模式。上世纪八十年代，香港也存在着药价虚高和医生回扣等弊病。 1990年成立的医院管理局，在2005年实施药物名册，公立医院通过直接采购、竞争性谈判、集中招标采购等方式，分类购买。比如，医管局对专用药物采取单一招标（汇总使用量，选取一家供应商），对通用药物采取公开招标，以价换量。违约供应商也有相应的惩罚。
同样，英国的药价也受到政府管制；药品定价分为3类：有充分市场竞争的药物一般通过市场获得最低价格；对于原研药，国民保健署将利润限制在投资总额的25%以下；仿制药则采用最高限价。
至于美国的制度则有所不同，政府不直接干预药品定价，而是由市场力量自由决定。自由定价让制药公司有较高的利润和动力进行研发。 2018年，美国处方药物的价格平均为其他西方国家的2.5倍；胰岛素每单位平均售价高达98.7美元，是英国的9倍。在经济合作与发展组织中，美国一国的药品研发就占了所有成员国总支出的三分之二。
归根究柢，改革的思路是充分利用市场力量，但在一定条件、一定行业中，一旦市场运作失灵，政府就要出手。惟具体做法必须慎重考虑，尤其要借鉴发达国家及地区（包括香港）的经验。深谋远虑的管理者，更要考虑行业的长期健康发展，切勿走哗众取宠、杀鸡取卵之途。
周文博士
港大经管学院管理及商业策略副教授
刘茜嘉小姐
港大经管学院三年级本科生
（本文同时于二零二三年六月十四日载于《信报》「龙虎山下」专栏）
